Poród w ciąży bliźniaczej jest obecnie jednym z największych wyzwań współczesnego położnictwa. W retrospektywnych analizach wykazano wyższe ryzyko powikłań przy porodach drogami natury w porównaniu do elektywnego zakończenia ciąży cięciem cesarskim. Nie potwierdzają jednakże tej zależności niedawno opublikowane wyniki wielośrodkowego badania randomizowanego Twin Birth Study. Badaniem objęto 2804 kobiet w ciążach bliźniaczych pomiędzy 32. a 39. tygodniem ciąży z położeniem główkowym pierwszego płodu. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w powikłaniach porodowych i noworodkowych pomiędzy badanymi grupami. Wszystkie porody odbywały się w wyspecjalizowanych ośrodkach zapewniających śródporodowe monitorowanie i możliwość natychmiastowego zakończenia porodu cięciem cesarskim.

W badaniu Twin Birth Study wykazano, że przy zapewnieniu odpowiedniej opieki poród drogami natury w ciąży bliźniaczej przy położeniu główkowym pierwszego płodu jest równie bezpieczny jak cięcie cesarskie. Obecnie do jedynych bezwzględnych wskazań do cięcia cesarskiego w ciąży bliźniaczej należą: ciąża jednoowodniowa i bliźnięta nierozdzielone, jak również niegłówkowe położenie pierwszego płodu. W przypadku położenia miednicowego pierwszego płodu może dojść do kolizji płodów i chociaż to powikłanie występuje niezmiernie rzadko, to obarczone jest 30–40% ryzykiem zgonu płodów. Natomiast położenie miednicowe drugiego z płodów nie stanowi przeciwskazania do porodu drogami natury. W okresie przedporodowym trudno jest jednoznacznie ustalić położenie drugiego płodu, ponieważ w 20% przypadków po porodzie pierwszego z bliźniąt dochodzi do zmiany położenia drugiego. W badaniu Twin Birth Study ponad 30% porodów drogami natury odbyło się przy położeniu miednicowym drugiego płodu. W kilku procentach przypadków wykonano próbę obrotu zewnętrznego, która zakończyła się sukcesem w 42%.

Wyniki retrospektywnych badań porodów ciąż bliźniaczych wskazują wyższy odsetek porodów drogami natury w przypadkach położenia drugiego płodu w położeniu miednicowym w momencie rozpoczęcia porodu w porównaniu z grupą, w której podczas porodu doszło do zmiany położenia drugiego płodu z położenia główkowego na miednicowe (89% do 56%). Indukcja porodu była jednym z czynników zwiększających szansę na poród drogami natury.

Prowadząc poród bliźniaczy drogami natury bardzo istotne jest odpowiednie monitorowanie i prowadzenie porodu drugiego z bliźniąt. W związku z wysiłkiem porodowym u rodzącej może wystąpić tachykardia, mylnie zinterpretowana jako tętno pozostającego w macicy płodu. Wskazane jest potwierdzenie obecności tętna płodu, najlepiej w badaniu ultrasonograficznym. W badaniach wskazano, iż ryzyko urodzenia drugiego płodu cięciem cesarskim po urodzeniu drogami natury pierwszego dziecka, jest bardzo niskie i wynosi ok. 4–5%. Urodzenie drugiego płodu drogą cięcia cesarskiego powinno się odbyć, jeśli dojdzie do wypadnięcia pępowiny lub przedwczesnego oddzielenie łożyska. W przypadku położenia poprzecznego drugiego płodu przy zachowanym płynie owodniowym, można podjąć próbę obrotu zewnętrznego. Położenie poprzeczne drugiego płodu po odpłynięciu płynu owodniowego stanowi wskazanie do cięcia cesarskiego. Stwierdzenie bradykardii u drugiego płodu po porodzie pierwszego obliguje do podjęcia działań zabiegowych mających na celu niezwłoczne zakończenie porodu.

Kwalifikując ciężarną w ciąży bliźniaczej do porodu należy również brać pod uwagę dodatkowe czynniki. W ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej ze względu na połączenia naczyniowe w łożysku może dojść podczas porodu do ostrego zespołu przetoczenia między płodami (TTTS, twin-to-twin transfusion syndrome). Ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa stanowi więc względne wskazanie do cięcia cesarskiego, a w szczególności, jeśli rozpoznano TTTS w ciąży lub gdy różnica w szacowanych masach płodów przekracza 20%. Jako względne wskazanie do cięcia cesarskiego przyjmuje się również obecność blizny po cięciu cesarskim. Na operacyjne zakończenie ciąży bliźniaczej decydujemy się również jeżeli występują inne — już nie charakterystyczne jedynie dla ciąży mnogiej — wskazania położnicze.

Ciąża z większą niż dwa liczbą płodów po 25. tygodniu stanowi wskazanie do cięcia cesarskiego. W przypadku rozpoczętych samoistnie porodów przedwczesnych przed 25 tygodniem dopuszczalne jest prowadzenie porodu drogami natury – wskazuje dr n. med. Piotr Magnowski specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii, ginekologii onkologicznej oraz genetyki klinicznej.

Podsumowanie – według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników:

— Poród w ciąży z większą niż dwa liczbą płodów należy ukończyć cięciem cesarskim, o ile wiek ciążowy przekracza 25 tygodni

— Poród należy ukończyć cięciem cesarskim w przypadku rozpoznania bliźniąt nierozdzielonych — Poród należy ukończyć cięciem cesarskim w przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej

— Poród należy ukończyć cięciem cesarskim w ciąży bliźniaczej w przypadku położenia niegłówkowego pierwszego płodu

— Ciąża bliźniacza przy położeniu główkowym pierwszego płodu nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego

— W przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej można rozważyć wykonanie cięcia cesarskiego w związku z ryzykiem wystąpienia ostrego zespołu przetoczenia między bliźniętami w szczególności, gdy różnica pomiędzy szacowanymi masami płodu wynosi powyżej 20% oraz w przypadkach rozpoznania zespołu przetoczenia podczas ciąży

— W przypadku ciąży bliźniaczej można rozważyć wykonanie cięcia cesarskiego w przypadkach występowania na macicy blizny pooperacyjnej

— Cięcie cesarskie po porodzie drogami natury pierwszego z bliźniąt należy wykonać w przypadku:

• wypadnięcia pępowiny drugiego z bliźniąt,

• przedwczesnego oddzielenia łożyska,

• położenia poprzecznego drugiego z bliźniąt,

• objawów zagrożenia życia drugiego płodu.

— W przypadku położenia miednicowego drugiego płodu po porodzie pierwszego należy udzielić pomocy ręcznej

— W przypadku położenia poprzecznego drugiego płodu po porodzie pierwszego płodu przy zachowanym płynie owodniowym można rozważyć wykonanie obrotu zewnętrznego

– wskazuje dr n. med. Piotr Magnowski specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii, ginekologii onkologicznej oraz genetyki klinicznej.

Zapraszamy do skorzystania z konsultacji medycznej w gabinecie lekarskim w miejscowości Luboń oraz Tarnowo Podgórne. Na wizytę należy umówić się pod numerem 606-340-593.   

Informacje zawarte na blogu mają charakter informacyjny i nie stanowią porady medycznej oraz nie powinny zastępować konsultacji z lekarzem lub dietetykiem.

Źródło: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników